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Renseignements concernant l'enfant:
Renseignements concernant le service Quartier de ramassage:
| Précision sur le lieu de ramassage: |
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| Garderie du matin: |
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| Garderie du soir: |
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| Observations: |
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Renseignements concernant les parents:
Autre personne à contacter en cas de besoin :
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